Фамилия, имя, отчество родителя
(законного представителя)
______________________________________________

Документ, удостоверяющий личность
Паспорт
Серия ____________ №________________________
Кем выдан __________________________________
Дата выдачи________________________________
Зарегистрированный по адресу
______________________________________________
______________________________________________
контакты для связи, телефон (мессенджер)
______________________________________________
адрес электронной почты
______________________________________________

Я, (далее – «Субъект персональных данных», «Законный представитель») являясь родителем (законным представителем) своего несовершеннолетнего ребенка в соответствии со ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ «О персональных данных», со ст. 63 и п.1 ст. 64 Семейного кодекса Российской Федерации, подтверждая свою правоспособность и дееспособность, действуя от себя и от имени и в интересах своего несовершеннолетнего ребенка даю свое добровольное Согласие клиническому психологу – Индивидуальному предпринимателю Шелудько Ирине Владимировне, ИНН 860242056806, ОГРНИП 325508100239292, зарегистрированному по адресу: 143085, Московская область, Одинцовский район, рп Заречье, ул. Медовая, дом 1, кв. 139 (далее – «Оператор»), на обработку персональных данных моего несовершеннолетнего сына, дочери (нужное подчеркнуть).

Фамилия, имя, отчество, дата, месяц, год рождения несовершеннолетнего («Участник Психотерапии», «Получатель Психологических услуг», «Несовершеннолетний»)

______________________________________________

Документ, удостоверяющий личность
Паспорт, свидетельство о рождении
(нужное подчеркнуть)
Серия ____________ №________________________
Кем выдан __________________________________
Дата выдачи________________________________
Зарегистрированный по адресу
______________________________________________
______________________________________________
контакты для связи, телефон (мессенджер)
______________________________________________
адрес электронной почты
______________________________________________

Персональные данные, не относящихся к категории специальных, вместе или по отдельности могут включать: фамилия, имя, отчество; дата, месяц, год рождения; данные документа, удостоверяющего личность; адрес электронной почты; номер телефона.
Настоящим согласием, Я, подтверждаю, что, предоставленные мной персональные данные являются полными и достоверными.

Я, подтверждаю, что, предоставленные мной персональные данные являются полными и достоверными.

Я, даю настоящее Согласие на обработку персональных данных исключительно в целях оказания услуг в области психологии и психотерапии (далее – «Услуга», «Психотерапия») моему несовершеннолетнему ребенку.

Я, даю свое согласие на совершение следующих действий:
– обработку, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных, смешанным способом обработки персональных данных: полуавтоматизированно (при заполнении форм обратной связи, записи на консультацию через онлайн‑форму на сайте Оператора, электронную почту, по телефону или мессенджеру, иные каналы связи) и без использования средств автоматизации (лично от Субъекта персональных данных при обращении, размещении Заказа на Услуги; посредством личного взаимодействия, включая телефонные звонки; устные сведения, предоставленные при обращении, до и в процессе оказания Услуг Оператором). Общее описание способов обработки персональных данные приведено в Федеральном законе от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных»;
– осуществление иных действий с персональными данными, предусмотренных действующим законодательством Российской Федерации и Политикой обработки персональных данных.

Настоящее Согласие является конкретным, предметным, информированным, сознательным, однозначным и безусловным, действует с момента его предоставления и до достижения целей обработки персональных данных или до момента письменного отзыва, а также в случаях, установленных законодательством Российской Федерации, в течение срока хранения информации.

Настоящее согласие составлено в 1-м (одном) экземпляре – для Оператора, и предоставляется Оператору одним из способов: лично, путем подписания бумажного экземпляра Согласия или посредством передачи по электронной почте подписанного электронного экземпляра (скан документ, скриншот, фотокопия). При этом любые документы, уведомления, сообщения в системах обмена электронными сообщениями, в том числе мессенджеры, смс, электронная почта, признаются значимыми сообщениями, имеют полную юридическую силу, считаются равнозначными документам на бумажных носителях, подписанными собственноручной подписью, т.е. признаются подписанными простой электронной подписью.

Настоящее Согласие может быть отозвано мною в любой момент путем направления Оператору письменного обращения по электронной почте info@irinasheludko.ru.

Мне понятно, что последствиями отзыва настоящего Согласия становится невозможность Оператора оказывать Услуги моему несовершеннолетнему ребенку.

Я подтверждаю, что в случае отзыва настоящего согласия Оператор вправе продолжить обработку персональных данных при наличии оснований, указанных в пунктах 2 – 11 части 1 статьи 6, части 2 статьи 10 и части 2 статьи 11 Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных».

Оператор обязуется прекратить обработку персональных данных в течение 10 рабочих дней с момента получения обращения, за исключением случаев, когда обработка данных обязательна по закону. Уничтожение персональных данных осуществляется в срок, не превышающий 30 календарных дней с даты поступления отзыва согласия, за исключением случаев, когда обработка данных обязательна по закону.

Я, подтверждаю, что ознакомлен(а) с положениями Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных». Права и обязанности в области защиты персональных данных мне понятны.

Я подтверждаю, что настоящее добровольное Согласие действует совместно с Политикой обработки персональных данных и Офертой Оператора и подразумевает безоговорочное принятие (Акцепт Оферты) всех ее условий без каких-либо изъятий или ограничений на условиях присоединения.

Мы, совместно Законный представитель и несовершеннолетний, проинформированы, что Оператор гарантирует строгую конфиденциальность любых сведений, личной информации, ставших известных Оператору в процессе Психотерапии, и осуществляет обработку персональных данных несовершеннолетнего в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации и Политикой обработки персональных данных, расположенной на Сайте Оператора в разделе Конфиденциальность (Документы).

Мы, совместно Законный представитель и Несовершеннолетний, проинформированы и согласны, что Оператор в рамках гарантий конфиденциальности обязуется не разглашать любые сведения (информацию, материал и содержание консультаций), полученные и обсуждаемые в процессе индивидуальных бесед с несовершеннолетним, в том числе Законному представителю. Конфиденциальность может быть нарушена, только в случае если в процессе Психотерапии возникает угроза жизни и здоровью несовершеннолетнего. Раскрытие информации происходит после предварительного предупреждения несовершеннолетнего, и только затем озвучивается в его присутствии Законному представителю. В случае несогласия с данным правилом Законных представителей и Несовершеннолетнего, Стороны не начинают сотрудничество по оказанию Психологических услуг.

Информация для связи с Оператором

Индивидуальный предприниматель Шелудько Ирина Владимировна
ИНН 860242056806 ОГРНИП 325508100239292
Регистрационный номер в качестве Оператора персональных данных в Роскомнадзор 77-25-265639

info@irinasheludko.ru
8 (965) 3677910
https://irinasheludko.ru

Время для связи в рабочие дни с 09.00. до 20.00 МСК
Адрес для почтовых отправлений: 143085, Московская область, Одинцовский район, поселок Заречье, ул. Медовая, дом 1, кв. 139.

Подпись настоящего Согласия

Фамилия, имя, отчество родителя
(законного представителя)

______________________________________________
Расшифровка инициалов, подпись, дата


Подпись об ознакомлении с настоящим Согласием
Фамилия, имя, отчество Несовершеннолетнего

______________________________________________
Расшифровка инициалов
подпись при достижении 14 лет, дата